Artikel: SSRI fungerar

Publicerad: 12 september 2017

Av: Michael Ioannou

Dela: Facebook eller Twitter

 

En handfull debattörer har rönt betydande medial berömmelse genom att hävda att antidepressiva läkemedel är verkningslösa. Hypotesen att serotonin skulle kunna vara involverad i depressionssjukdomen, introducerad av bland andra Arvid Carlsson, beskriver man som uttryck för läkemedelsindustrins illistiga machinationer. Och det råd man ofta ger patienter med denna potentiellt livshotande sjukdom är att avstå från verkningslösa mediciner och i stället ägna sig åt t ex motion eller mindfulness.

 

Den som är påläst inom området, eller har egen erfarenhet av depressionsbehandling, vet förstås att ifrågasättandet av antidepressiva är struntprat. Vissa av de äldre medlen, som amitriptylin och klomipramin, kan utöva en närmast mirakulös antidepressiv verkan. Och också SSRI-preparaten, om än inte fullt lika effektiva, uppvisar en fullgod effekt hos en stor andel av patienterna. Långt ifrån alla svarar, men väldigt många gör det.

 

Fundamentet för det aktuella ifrågasättandet av SSRI-medlen har varit att skillnaden mellan det testade medlet och placebo i många av läkemedelsföretagens studier framstått som ganska blygsam (1). Vi har i tidigare undersökningar visat att detta i hög grad beror på att man använt ett okänsligt och delvis missvisande effektmått (2) och på att man inkluderat suboptimala doser i sina analyser (3). Tar man hänsyn till dessa faktorer visar det sig att SSRI-medlen varit mer effektiva än placebo i nästan alla studier som genomförts och att de uppvisar en effektstorlek som är väl i paritet med många av de läkemedel som används inom somatiken.

 

I en aktuell studie (4), som liksom våra tidigare inlägg i detta ärende baseras på post hoc-analyser av företagens registreringsgrundande studier, har vi adresserat hypotesen att SSRI-medlens förmåga att slå placebo beror på att placeboeffekten hos den aktiva medicinen förstärks genom att medlens biverkningar får patienten att förstå att han/hon inte har lottats till placebogruppen. Teorin är långsökt, men har gjort Harvard-professorn Irving Kirsch internationellt ryktbar (1), och vunnit entusiastiska anhängare också i Sverige, t ex vid Karolinska institutet (5).

 

Att antidepressiva inte fungerar enbart eller främst genom en placeboeffekt är dock självklart för den som kan något om psykofarmakologins historia. Också innan man av en slump upptäckte de första sant antidepressiva preparaten, imipramin och iproniazid, försökte man behandla depression med en rad olika farmaka, som t ex opiater, barbiturater och amfetamin, men med nedslående resultat. Hade depression varit en sjukdom som låter sig behandlas med placebo hade ju dock alla dessa medel, liksom t ex magnecyl och C-vitamin, varit precis lika antidepressivt effektiva som tricyklica och MAO-hämmare.

 

Hade skälet till att antidepressiva farmaka i kontrollerade studier lyckas slå den behandling med vilken de jämförts varit att patienten, till följd av biverkningarna, förstått att han/hon erhållit aktiv substans, hade man ju dessutom aldrig kunnat påvisa någon tydlig skillnad mellan två potentiellt aktiva medel i studier utan placebo-arm, där patienterna alltså vetat att de inte riskerat att få placebo. Men det finns många studier där ett antidepressivt medel visat sig bättre än det medel med vilket det jämförts, och där chansen att skillnaden beror på en slump är mindre än en på 1000 eller 10000. Många potentiella antidepressiva medel har till följd av bristande effekt aldrig nått kliniken.

 

Vidare kan anföras att alla medel som introducerats för depression av både läkare och patienter borde ha uppfattats som exakt lika effektiva i den händelse deras verkan bara varit uttryck för en placeboeffekt. Men alla erfarna psykiatrer vet att vissa medel, när de nått kliniken, inte levat upp till förväntningarna, och därför blivit en försäljningsmässig flopp varhelst de lanserats.

 

Trots att Kirschs hypotes alltså är osannolik tyckte vi att dess popularitet gjorde det motiverat att testa den på ett sätt som den hittills inte har testats, dvs genom att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan SSRI-farmaka och placebo även hos patienter som inte erfar några biverkningar. Och föga förvånande fann vi att både paroxetin och citalopram är klart mer effektiva än placebo också i denna subgrupp (4). Den antidepressiva effekten är alltså inte sekundär till biverkningarna.

 

Samma debattörer som menar att SSRI-medlen saknar effekt brukar också vara anhängare av en rad andra alldeles ogrundade åsikter om dessa farmaka, som t ex att de är beroendeframkallande, har livshotande biverkningar och oftare ökar än minskar suicidtankar. Inte i något avseende ser man något försonande hos dessa läkemedel. Man tycker helt enkelt inte om dem. Och trots att SSRI-medlens patent har gått ut, och de härmed saknar kommersiellt intresse för läkemedelsindustrin, brukar man avfärda alla argument som talar för att de fungerar med att avsändaren är en ful fisk som går industrins ärenden.

 

Vi hyser härmed inga förhoppningar om att SSRI-kritikerna kommer att ta intryck av våra resultat. Också fortsättningsvis kommer deprimerade patienter att kunna läsa i dagspress och på nätet att antidepressiva farmaka inte fungerar. Och några kommer härvid sannolikt att avstå från att ta den medicin de ordinerats, med ökad risk för suicid som följd.

 

Elias Eriksson

Fredrik Hieronymus

Alexander Lisinski

Staffan Nilsson

 

Farmakologiska sektionen, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet och Avdelningen för tillämpad matematik och statistik, Institutionen för matematiska vetenskaper, Chalmers tekniska högskola.

 

Referenser:

 

1. Kirsch I: The emperor’s new drugs. The Random House Group, UK, 2010.

2. Hieronymus, Emilsson, Nilsson, Eriksson: Consistent superiority of selective serotonin reuptake inhibitors over placebo in reducing depressed mood in patients with major depression. Mol Psychiatry 2016;21:523-30.

3. Hieronymus F, Nilsson S, Eriksson E: A mega-analysis of fixed-dose trials reveals dose-dependency and a rapid onset of action for the antidepressant effect of three selective serotonin reuptake inhibitors. Transl Psychiatry 2016;6:e834.

4. Hieronymus, Lisinski, Nilsson, Eriksson: Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression. Mol Psychiatry.2017, advance online publication 25 July 2017.

5. Lekander M och Sachs L: Kejsarens nya läkemedel. SANS, nr 3, 2013 (http://fritanke.se/kejsarens-nya-lakemedel/).