Psykoterapiriktlinjer

Psykoterapiarbetsgrupp
Margareta Falk, Margaretha Bågedahl-Strinlund, Nils Joneborg, Mikael Landén, Åsa Pravitz, Björn-Erik Thalén, Börje Wistedt

Introduktion
Eftersom psykiatri är en medicinsk specialitet som beaktar biologiska, psykologiska och sociala aspekter utgör psykoterapi en av flera behandlingsmetoder.

SPF utarbetade 1996 riktlinjer för psykoterapi. Den nuvarande psykoterapiarbetsgruppen tillsattes 2001 med uppdrag att revidera psykoterapiriktlinjerna med särskild uppmärksamhet på grundläggande psykoterapiutbildning i samband med specialistutbildning i psykiatri.

För den blivande specialisten är grundläggande psykoterapiutbildning nödvändig liksom utbildning i medicinska, psykologiska och sociala ämnen (UEMS European Training Charter for Medical Specialists 2000).

Den specialistkompetente psykiatrikern är ansvarig för utredning, beslut om och uppföljning av behandlingsåtgärder i det enskilda fallet. Psykiatrikern har också det medicinska ledningsansvaret för teamets verksamhet och således för vilka uppgifter som kan delegeras (SOSFS 1983:7). Därför skall den grundläggande psykoterapiutbildningen vara relevant för läkarrollen och för de psykiatriska sjukdomarna. Grundläggande kunskaper om olika psykoterapiformers möjligheter och begränsningar, indikationer och kontraindikationer är nödvändiga. Därutöver bör valfrihet råda angående psykoterapiutbildningens omfattning och inriktning.

Psykoterapi inom hälso- och sjukvård bör syfta till behandling av ohälsa. Liksom vid andra medicinska behandlingsinsatser skall psykoterapi föregås av utredning och diagnostik samt vara föremål för kontinuerlig utvärdering av ansvarig läkare.

Av dagens legitimerade psykoterapeuter i yrkesverksam ålder är endast ca 12 % läkare vilket är ungefär oförändrat jämfört med 1996. För patienterna är det en stor fördel med läkarpsykoterapeuter som även kan ansvara för utredning, diagnostik och samråd kring olika behandlingsalternativ. Dessutom kan läkarterapeuten ombesörja eventuell parallell medicinering eller sjukskrivning. Antalet läkare med psykoterapiutbildning bör öka. Läkare skall ges möjlighet att genomgå psykoterapiutbildning på arbetstid och på arbetsgivarens bekostnad.

Det råder fortfarande en extrem snedfördelning beträffande inriktning bland dagens psykoterapeuter. Endast en mindre del är kognitiva och beteendeterapeuter, utbildning inom dessa inriktningar måste öka. Dessutom råder en betydande geografisk snedfördelning.

Psykoterapibegreppet reserveras för behandling utförd av legitimerad psykoterapeut eller psykoterapistuderande under handledning. Den legitimerade psykoterapeuten bör alltid tydligt ange psykoterapiinriktning och yrke.

Utredning, bedömning, behandling och utvärdering
Psykiatrikern ansvarar för utredning och behandling av psykiska störningar. Förutom psykiatrisk syndromdiagnostik görs bedömning av personlighet och funktionsnivå. Därutöver bedöms patientens motivation till förändringsarbete och förmåga att upprätthålla en arbetsallians. Utifrån denna bedömning kommer man fram till om indikation för psykoterapi föreligger. Patientens förutsättningar styr valet av psykoterapeutisk teknik, behandlingens innehåll, utformning samt avgränsning i tid.

Målet för den psykoterapeutiska behandlingen bör alltid vara att minska graden av psykisk ohälsa eller att uppnå stabilitet när det gäller kroniska tillstånd. Detta kan innebära att förebygga återfall i psykisk sjukdom eller att hjälpa patienten att acceptera och leva med en kronisk sårbarhet. Målet är således inte alltid återgång i arbetslivet. Fortlöpande evaluering av den psykoterapeutiska behandlingsprocessen skall alltid ske, i första hand mellan patient och behandlare men även av den psykiatriker som har det övergripande patientansvaret. För att kunna göra denna bedömning krävs en grundläggande psykoterapiutbildning.

Grundläggande psykoterapiutbildning för läkare
Den grundläggande utbildningen i psykoterapi syftar till att ge läkaren:

- goda kunskaper om indikationer och kontraindikationer för psykoterapeutisk behandling
- en grund för förståelse av processer och egna reaktioner i kommunikationen med patienter
- kunskap om behandlingsutfall och kvalitetsmått på psykoterapeutisk behandling
- ge kunskap om normalpsykologisk utveckling över alla åldrar och förståelse för hur psykisk ohälsa under ogynnsamma förutsättningar kan uppstå
- baskunskaper och kompetens för att kunna söka en legitimationsgrundande psykoterapiutbildning

För att uppnå god kvalitet på grundläggande psykoterapiutbildning för läkare ställer SPF vissa grundkrav. Dessa omfattar såväl kunskapsinnehåll, utformning, kurslängd och kompetens hos lärare som bakomliggande vetenskaplighet, val av litteratur och metod för kvalitetssäkring.

Utbildningen skall förutom att ge särskild insikt i en eller två olika behandlingsinriktningar även ge en god bild av behandlingsmöjligheter respektive begränsningar och nackdelar hos de olika psykoterapiskolor som idag erbjuder legitimationsgrundande utbildningar. En förutsättning för att ST-läkaren skall kunna tillgodogöra sig tillräcklig kunskap är vidare att tid finns reserverad för litteraturstudier.

Kvalitetskriterier för den grundläggande psykoterapiutbildningen
Kvalitetskriterier för den grundläggande psykoterapiutbildningen saknas för närvarande. Som följd av detta finns ingen standard mot vilka olika utbildningsanordnares kurser kan vägas och som också kan användas som riktmärke och planeringsunderlag för framtida kurser.

I dag godkänner Socialstyrelsen intyg om genomgången godkänd kurs från de olika kursgivarna förutsatt att minimikraven på 120 timmars teoriutbildning och 60 timmars individuell eller 120 timmars grupphandledning är uppfyllda vilket är ett otillfredsställande och otillräckligt mått på kvalitet.

Arbetsgruppen har sett som en av sina främsta uppgifter att utarbeta förslag på kvalitetskriterier för utbildningens organisation och undervisning, samt utbildningens innehåll uttryckt i mål för kunskaper, färdigheter och förhållningssätt. För att underlätta framtida förväntade ökade krav på SPUR-inspektion har kvalitetskriterierna för organisation och utbildning, i överensstämmelse med de som gäller vid SPUR-inspektion, delats in i struktur (eller resurser) och process (hur befintliga resurser utnyttjas). Förslag på utbildningens innehåll, uttryckta i målbeskrivningar, presenteras i bilaga 2.

Struktur
1. Organisation: Formell ledningsgrupp (kursledare, studierektor, anställda lärare) med regelbundna möten internt och med handledare samt schemalagda möten mellan ledning och studentrepresentanter kring bl.a. anonymt evaluerade enkäter. Det skall finnas lokaler lämpliga för både föreläsningar, seminarier samt smågruppsaktiviteter och videoinspelning samt ett uppdaterat referensbibliotek. Ett formaliserat förfarande för överklagande bör finnas

2. Omfattning: Teoriundervisning omfattande minst 120 timmar fördelade på föreläsningar, seminarier och gruppaktiviteter. Individuell handledning omfattande 60 timmar eller grupphandledning (högst 4 elever) omfattande 120 timmar i överensstämmelse med UEMS standard. Egen terapi är ej obligatorisk men rekommenderas och är en förutsättning för att man skall antas till den högskoleutbildning som leder till legitimation som psykoterapeut

3. Utbildningsplan: omfattande de i dag aktuella grundläggande psykoterapiinriktningarna samt preciserade kurser med uppgifter om mål, undervisningsformer relevanta för målen, litteraturlista samt uppgifter om examinationsformer

4. Kompetens: Samtliga undervisande lärare bör vara legitimera psykoterapeuter med en gedigen och aktuell yrkeserfarenhet samt god pedagogisk förmåga. Det är önskvärt att majoriteten av dem är psykiatriker eller på liknande sätt har långvarig erfarenhet av psykiatriskt arbete. Handledarna bör vara handledarkompetenta. Det är önskvärt att kursansvarig och examinator är disputerade (ev. samma person). Det skall finns inslag av internationella föreläsare

5. Stabilitet och långsiktighet: Det skall finnas en fast anställd kursledning samt en fast eller kontraktsanställd lärar- och handledarstab. Det bör finnas en klar anknytning till universitet eller högskola t.ex. genom avtalsreglerat samarbete med avseende på undervisning, forskning och utvecklingsarbete, eller som högskolekurs

Process
1. Aktiviteter: Det bör finnas en sådan fördelning mellan lärar- och elevaktivitet att måluppfyllelserna med avseende på kunskaper, färdigheter och förhållningssätt uppnås genom en växling mellan t.ex. föreläsningar, seminarier och andra elevaktiva moment såsom falldiskussioner, tillämpningsövningar, PBL, rollspel och diskussioner kring videobandade samtal

2. Utbildningsklimat: Bör präglas av öppenhet, diskussioner och kritiskt utforskande, vetenskaplighet, kreativitet, samt tid för tänkande och reflektion

3. Kontinuitet och integrering: Användande av målbeskrivningar som fortlöpande underlag för planering, val av litteratur, form för undervisning, evaluering och examination. Nära samarbete mellan lärare och handledare

4. Examination: Examinationen förutsätts vara aktiv, anpassas till de olika målbeskrivningarna för kunskaper, färdigheter och förhållningssätt och tillföra något ytterligare till de enskilda deltagarna. Exempel på sådana examinationsformer kan vara hemskrivningar, PBL, seminariediskussioner, diskussioner kring videobandade samtal, genomförande av fallrelaterade skattningar och strukturerade intervjuer i form av rollspel

Legitimationsgrundande psykoterapiutbildning
I Sverige kan man få legitimation som psykoterapeut inom följande fem områden:

1. psykodynamisk individualterapi
2. psykodynamisk gruppterapi
3. beteendeterapi
4. kognitiv terapi
5. systemisk familjeterapi

Psykoterapeututbildningen är en påbyggnadsutbildning och således ingen fristående yrkesutbildning. Utbildningen är 3-årig och på halvfart (60p). För legitimation krävs att den sökande själv genomgått psykoterapi. Vid årsskiftet 2000/2001 fanns 3586 legitimerade psykoterapeuter under 65 år i Sverige varav 12% var läkare. Av alla legitimerade psykoterapeuter var 41% mellan 55-64 år. I genomsnitt legitimeras ca 220 per år. Av alla utexaminerade terapeuter under åren 2000 och 2001 (n=410) hade 40% psykodynamisk individualterapeutisk inriktning, 16% kognitiv inriktning, 9 % inriktning på barn- och ungdomspsykoterapi, 2.4% beteendeterapeutisk inriktning, 31% familjeterapeutisk inriktning och 6 av de 410 terapeuterna gruppsykoterapeutisk inriktning (Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal, Socialstyrelsen 2001).

Efterfrågan på psykoterapeutisk behandling ökar och förväntningarna på oss psykiatriker är stora och berättigade. Behovet är större än tillgången på psykoterapeuter, särskilt sådana med läkarbakgrund. Medelåldern bland de psykoterapeututbildade läkarna är hög. Då den förväntade ökning av antalet legitimerade psykoterapeuter under den närmaste 10-årsperioden är otillräcklig anser SPF att psykiatriker och ST-läkare med intresse för denna vidareutbildning bör beredas möjlighet till att genomföra denna utbildning inom ramen för sin anställning samt därefter arbeta med psykoterapeutisk behandling. En möjlighet att snabbare kompensera för bristen på psykoterapeututbildade läkare vore att intresserade läkare, som genomgått basutbildning i psykoterapi efter tre års specialisering kunde påbörja den legitimationsgrundande utbildningen. Vi anser således att kravet på 2 års träning i handledd psykoterapi efter avslutat basutbildning ej skulle vara ett obligat krav för ST-läkare i psykiatri.

Vi måste kunna erbjuda psykoterapeutisk behandling i olika former, såväl inom den offentliga sjukvården som i privat regi. En förutsättning för att psykoterapi- utbildade läkares kompetens skall tas till vara på bästa sätt inom den offentliga sjukvården är att specialisttjänster i psykoterapi inrättas. Detta skulle sannolikt också befrämja möjligheterna till akademisk meritering inom detta fält och skapa bättre förutsättningar för inrättandet av högre akademiska tjänster inom detta i Sverige eftersatta område.

Aspekter på psykoterapiforskning
Den forskningsstrategi som har blivit allmänt accepterad under de senaste decennierna inom medicinsk behandlingsforskning, innebär systematisk materialinsamling, användandet av reliabla och valida skattningsinstrument med en slumpmässig fördelning av patienter till olika behandlingsalternativ s.k. Randomized Controlled Trials.

Ett ytterligare krav är att studierna bör genomföras blint, d v s att helst både utvärderare och försöksperson (patient) i det individuella fallet ej har vetskap om vilken behandling försökspersonen erhåller. Detta krav är, i likhet med ex forskning inom kirurgin, svårt att genomföra i psykoterapiforskning.

Vid utvärdering av psykofarmakas effekter på olika psykiska sjukdomstillstånd har psykiatrin haft en ledande ställning väl i klass med övrig medicinsk forskning. Forskningen har underlättats genom införandet av DSM-systemet. Detta har väsentligt ökat diagnosernas reliabilitet. Användandet av skattningsskalor har möjliggjort en bredare datainsamling.

Globala skattningar har successivt ersatts eller kompletterats med specifika symtomskatt-ningsskalor. En ökad uppmärksamhet på interaktion har lett till utveckling av skalor som mäter såväl anhörigas som personalens attityder etc. En mer medveten strategi är att utvärdera ett helt behandlingsprogram där både psykoterapi, läkemedel samt sociala åtgärder ingår i behandlingsarsenalen, t ex Case Management.

Samverkan med olika samhällsorgan har tvingat fram en skyldighet att utvärdera s k indirekta kostnader. Etiska synpunkter på makroperspektivet, samhällskostnader, för psykoterapi, ofta angett i antalet besök, har lett till en ökad satsning på korttidsterapier.

Redan på 1960- och 70-talet publicerades ett flertal välgjorda behandlingsstudier. Den mest citerade torde vara Philip Mays "Five treatment study" (1). Denna studie redovisade fem olika behandlingar av nyintagna akut schizofrena patienter. Studien visade att farmakologisk behandling var överlägsen den psykoterapeutiska när det gällde att få patienten i utskrivbart skick. Tillägg av psykodynamisk psykoterapi förbättrade inte resultatet av den farmakologiska behandlingen. En viktig synpunkt är dock att farmakologisk behandling av akutpsykotiska symptom är så effektiv att litet utrymme lämnas för additiv effekt av annan behandling. En i dag mer realistisk inställning till psykoterapins "botande" effekt till förmån för specifika, mätbara funktionsförändringar har lett till mer positiv syn på psykoterapins användning vid t ex psykoser (2).

Under det senaste decenniet har intresset för kognitiv psykoterapi markant ökat. Frank m fl har publicerat studier där CT (Cognitive Therapy) har jämförts med IPT (Inter Personal Therapy) samt med antidepressiva läkemedel (3). Resultaten av dessa studier visade, med undantag av de svåraste depressionerna, att CT och IPT hävdade sig väl vid långtidsbehandling och synnerligen väl i de mer episodförebyggande behandlingarna.

Studier som visar statistiskt signifikanta resultat är dock få, varför metaanalyser som syftar till att väga samman resultat från små populationer blir ett nödvändigt komplement.

Den första stora meta-analysen baserad på 475 studier av Smith et al. (4) som skilde olika terapityper åt redovisade ett effektmått på 0.85 standard deviationer för psykoterapi i allmänhet, 0.89 för ecklektisk psykodynamisk psykoterapi och 0.98 för beteendeorienterade psykoterapier. Dessa skillnader mellan behandlingsgrupperna är mycket små uttryckt i andelen förbättrade patienter. En effektstorlek av 0.85 innebär att en person som behandlats med psykoterapi mår bättre än 80% av patienterna i den obehandlade gruppen.

Mycket få studier av långtidspsykoterapi finns redovisade (5). Däremot har tre meta-analyser av psykodynamisk korttidspsykoterapi (DKT) publicerats under 1990-talet. Den ena av Svartberg & Stiles (6) med ganska nedslående resultat medan de två andra (7,8) redovisade mer positiva resultat. Studien av Crits-Christoph (7) visade att DKT hade god effekt jämfört med vänelistekontroller men endast blygsamt större effekt än icke-psykiatrisk behandling (t ex självhjälpsgrupper och drogrådgivning). Effekten var ungefär jämförbar med andra psykoterapier och farmakoterapi. Den tredje studien (8) visade att DKT hade lika god effekt som annan psykoterapi, inkluderande kognitiv-beteendeterapi. De fann vidare att DKT var något bättre än andra terapier vid uppföljning senare än 6 månader efter avslutad terapi.

Vad gäller jämförande psykoterapistudier tenderar de således att visa att olika terapier inte skiljer sig nämnvärt åt (4,9-10). Shapiro & Shapiro (11) fann emellertid en rätt stor skillnad till förmån för kognitiva- och beteendeterapier vid behandling av depressionstillstånd. 1994 publicerade Shapiro et al. (12) dock en ny studie där man jämförde kognitiv terapi med psykodynamisk terapi på deprimerade patienter utan att finna några påtagliga skillnader. Två studier (13,14) visar att om man kontrollerar för forskarnas egna teoretiska och terapeutiska preferenser, valet av utfallsmått etc så reduceras skillnaderna mellan de olika terapierna. En trend kan dock skönjas: de mer manualiserade och därmed ofta mer strukturerade behandlingarna, t ex beteendeterapier, kognitiva terapier visar ett bättre behandlingsresultat vad gäller vissa tillstånd såsom vid fobier, panik- och tvångssyndrom (15).

Utvärderingen av psykoterapeuteisk behandling vid missbruksproblem har varit försummad. Men i augusti 2001 presenterade SBU rapporten "Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: en evidensbaserad kunskapsammanställning" byggd på nationell och internationell litteratur (16). Det finns enkla och väldefinierade metoder, miniinterventioner med edukativa inslag i det motivationshöjande samtalet. I likhet med vad som påpekats ovan har de behandlingsmetoder som karaktäriserats av en klar struktur och väldefinierade åtgärder gynnsamma effekter mot alkoholberoende.

Beträffande psykoterapiforskning i allmänhet är man idag mindre intresserad av effektstudier (effektstorleken jämföres mellan olika patientgrupper som erhållit skilda terapier eller ingen behandling alls, vanligtvis väntelistpatienter). Intresset har istället fokuserats på vilka faktorer hos terapeuten (attityder, interpersonella färdigheter, personlighet etc), hos patienten och i terapin som predicerar utfallet av behandlingen. Forskning som fokuserar på vilka personliga egenskaper och tekniska interventioner som särskiljer mer eller mindre framgångsrika terapeuter inom de olika skolorna är sannolikt forskning som kommer att föra kunskapsläget framåt (17).

Ett eftersatt område är forskningen på kombinationer av psykoterapier och psykofarmaka tillika hur en optimal sekventiell behandling skall se ut.

När det gäller studier av nyttan av psykoterapi är det viktigt att särskilja begreppen ”treatment efficacy” respektive ”treatment effectiveness". Med "treatment efficacy" menas hur väl en behandling fungerar i en kontrollerad experimentell situation (med homogena diagnosgrupper, terapi genomförd enligt manual, ett givet antal sessioner etc) medan "treatment effectiveness" säger något om hur väl en behandling fungerar i praxis, (dvs med heterogena patientgrupper, individualiserad behandlingslängd och tekniskt genomförande).

De metaanalyser som finns idag är efficacy-studier. Att mäta effektivitet är naturligtvis det optimala men innebär mycket stora metodologiska problem.

Sammanfattningsvis kan sägas att flera omfattande översiktsartiklar och meta-analyser rörande effekten av psykoterapi visar att dessa behandlingformer har effekt och att mycket små skillnader kan noteras mellan olika former av psykoterapi (4,15).

Referenser:

1. May PRA. Treatment of schizophrenia. NY: Science House, 1968.

2. Kingdon DG & Turkington D. Cognitive-Behavioral therapy of schizophrenia. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Hillside, U.S.A., 1994.

3. Thase ME et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapypharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997:54:1009-1015

4. Smith ML, Glass GV, Miller TI. The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University press, 1980.

5. Crits-Christoph P, Barber JP. Long-term psychotherapy. In RE Ingram & CR Snyder (Eds.), Handbook of Psychological Process and Practices for the 21st century. (pp.62-87). New York: John Wiley and Sons, 2000.

6. Svartberg M & Stiles TC. Comapative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1991:59:5:704-14.

7. Crits-Christoph P. The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A meta-analysis. Am J Psychiatry 1992:149:151-158.

8. Anderson AM & Lambert MJ. Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clinical Psychology Review 1995:15:6:503-14.

9. Lipsey M & Wilson D. The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. American Psychologist 1993:48:1181-1209.

10. Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "Everyone has won and all must have prizes"? Arch Gen Psychiatry 1975:32:995-1008.

11. Shapiro DA & Shapiro D. Metaanalysis of comparative therapy outcome studies. A replication and refinement. Psychological Bulletin 1982:92:581-604.

12. Shapiro DA, Barkham M, Rees A, et al. Effects of treatment duration and severity of depression on the effectiveness of cognitive- behavioural and psychodynamic-interpersonal psychotherapy. J Consulting and Clinical Psychology 1994:62:522-534.

13. Luborsky L, Digeur L, Seligman DA et al. The researcher's own therapeutic allegiance - A "wild card" in comparisons of treatment efficacy Clinical Psychology-Science & Practice 1999:6:1:95-106.

14. Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 1990:108:30-49.

15. Lambert MJ & Bergin AE. The effectiveness of psychotherapy. In: AE Bergin & SL Garfield (Red). Handbook of psychotherapy and behavior change. 4th edition (pp. 143-1899).New York:Wiley, 1994.

16. Behandling av alkohol- och narkotika problem: En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU 2001.

17. Teyber E, McClure F. Therapist variables. In RE Ingram & CR Snyder (Eds.), Handbook of Psychological Process and Practices for the 21st century. (pp.62-87). New York: John Wiley and Sons, 2000.

Bilaga 1

Frågan om det särskilda obligatoriet

I slutet av 1970-talet gjordes en översyn av läkarnas specialistutbildningar på uppdrag av nämnden för läkares vidareutbildning (NLV). Psykiatrigruppen överlämnade 1981 sin slutrapport till Socialstyrelsen som vid tiden övertagit NLVs funktioner. Denna slutrapport innehåller konkreta förslag till tjänstgöringsavsnitt och utbildning för den blivande psykiatriska specialisten, bland dessa även en hemställan till Socialstyrelsen att införa krav på obligatorisk psykoterapiutbildning för alla FV-läkare i psykiatri [1]. Obligatorisk utbildning i psykoterapi infördes sedan av Socialstyrelsen 1986.

Vid denna tid var läkarnas specialistutbildning (FV-block) utförligt preciserade både avseende kliniska placeringar och teoretiska kurser varför psykoterapiutbildningen tog plats som ett av flera obligatoriska moment. Specialistutbildningen reformerades emellertid 1991 och blev målrelaterad vilket innebär att målen med utbildningen specificeras medan betydande frihet råder avseende vägen till dessa mål. Att ST-läkaren uppfyller kraven i målbeskrivningen är det verksamhetschefen som i samråd med berörda handledare intygar. Socialstyrelsen har utfärdat särskilda föreskrifter för utfärdandet av detta intyg (SOSFS 1996:27). För psykoterapiutbildningen kvarstår en specifikation av omfattningen på psykoterapiutbildningen och det krävs, utöver verksamhetschefens intygande, ett särskilt intygande av denna kurs. Psykoterapiobligatoriet har därmed hamnat i en särställning i specialistutbildningen för läkare.

Mot denna bakgrund, och att två decennier förflutit sedan Psykiatrigruppens presenterade sin rapport uppdrog SPF:s styrelse åt arbetsgruppen att uppdatera tidigare riktlinjer i denna fråga.

För att undvika missförstånd skall här förtydligas att obligatoriet i denna text avser psykoterapiutbildnings särställning i förhållande till övriga utbildningsmoment inom specialistutbildningen: att psykoterapiutbildningens omfattning specificeras och att Socialstyrelsen utöver verksamhetschefens intygande kräver intyg från den enhet som bedriver psykoterapiutbildningen.

SPF är enig om att grundläggande utbildning i psykoterapi skall kvarstå i målbeskrivningen som preciserat delmål vilka den blivande specialisten skall ha goda kunskaper om; exempel på övriga delmål är ”psykiatrisk juridik”, ”suicidriskbedömning”, ”psykofarmakologi” och ”diagnostik av psykiatriska sjukdomar”. Men uppfattningarna går isär om huruvida psykoterapiutbildningen bör ha en särställning i målbeskrivningen. SPF väljer därför att inte ta ställning i denna fråga utan presenterar nedan de viktigaste argumenten som anförts för respektive emot obligatoriet och ger referenser till publikationer där dessa argument presenterats utförligare.

Argumenten för ett obligatorium har bland annat utvecklats i följande debattartiklar [2-5] och sammanfattas nedan (M B-S, NJ, ÅP, B-E T, BW)

1. Psykoterapikursen skiljer sig från alla andra SK-kurser med avseende på tid, komplexitet och omfattning. Dess syfte är också att utöver boklig bildning i ämnet befrämja medvetenhet, personlig mognad och ökad självkännedom.

2. Psykoterapiutbildningen ställer unika krav på integrering av kunskaper (biologiska, psykologiska och sociala), färdigheter och förhållningssätt för att hantera ett dynamiskt ”processmaterial”

3. Genom obligatoriet säkerställes det lika värdet av biologiska, psykologiska och sociala aspekter, i enlighet med UEMS mål för psykiatrikerutbildningen, och en bred kompetens för behandling forskning och utvärdering

4. Kursen är nödvändig som grund för ett professionellt teamledarskap och processperspektiv på psykiatrisk behandling

5. En ensidig biologisk syn innebär påtaglig risk för bristande bredd och bristande kunskaper för att se dynamiken i samspelet mellan yttre och inre faktorer i behandlingsprocessen

6. Den nu aktuella och stigande psykiatrikerbristen kan utnyttjas till förmån för ett ytligare och ensidigare sätt att se på psykiska besvär med åtföljande risk för bortprioritering till förmån för andra kurser/utbildningar

7. Fler obligatoriska ”core-curriculum” kurser i ST-utbildningen är önskvärda

8. Det är orimligt att kräva att den enskilde verksamhetschefen som ej alltid själv har psykoterapikompetens och handledarutbildning skall ta ställning till om den grundläggande psykoterapiutbildningen motsvarar målen för denna utbildning

9. Den grundläggande kursen i psykoterapi är en nödvändig grund för att söka till den 3-åriga högskoleutbildning som ger behörighet till legitimation som psykoterapeut

10. Grundläggande psykoterapiutbildning är något som numera efterfrågar även av andra specialister t.ex. allmänmedicinare och psykosomatiskt inriktade gynekologer. Att inte blivande specialister i psykiatrin skulle tillförsäkras en sådan utbildning skulle undergräva förtroendet för kårens kompetens

Argumenten mot ett obligatorium har bland annat utvecklats i följande debattartiklar (6-7) och sammanfattas nedan (MF, ML):

1. Av ett unikt psykoterapiobligatorium följer att psykoterapeutisk kunskap har en särställning i förhållande till andra kunskapsfält. Detta är emellertid ett ideologiskt ställningstagande utan vetenskaplig förankring som riskerar att fjärma psykiatrin från annan evidensbaserad medicinsk verksamhet.

2. Samtliga utbildningsmoment i specialistutbildningen skall kritiskt granskas, utvärderas och i takt med att ny kunskap tillkommer förändras. Ett särskilt obligatorium riskerar konservera psykoterapiutbildningen enär en myndighet ansvarar för utbildningens form och innehåll istället för de akademiska företrädarna.

3. Det är inkonsekvent att Socialstyrelsen enbart granskar psykiatrikernas utbildning i psykoterapi och inte kunskapen om exempelvis tvångslagstiftninen.

4. Att specificera medlen att nå kunskap har blivit en anakronism sedan specialistutbildningen av läkare reformerats och blivit målstyrd.

5. Eftersom utbildningsresurserna de facto är begränsade inkräktar psykoterapiutbildningen på övriga väsäntliga (obligatoriska) utbildningsområden genom att vara ”särskilt” obligatorisk och genom att omfattningen är specificerad.

6. Genom detaljreglering av psykoterapiutbildningens utformning blir det svårt att kombinera psykiatriutbildningen med annan subspecialisering, exempelvis en forskarutbildning.

7. Ett särskilt obligatorium undergräver psykoterapins trovärdighet då det signalerar att psykiatrikerkåren påtvingas det och att psykoterapin efter 16 år av särskilt obligatorium ännu är i behov av särskilt stöd.

Referenser:

1. Östman, O., et al., NLVs översynsutredning: Psykiatrigruppens rapport: Dnr NLV 100/78-7-101. 1982.

2. Berg, R., Behåll men förbättra psykiatrers orienteringskurs om psykoterapier! Läkartidningen, 2002. 99(5): p. 425-7.

3. Schubert, J., En oumbärlig utbildning för blivande psykiatrer. Läkartidningen, 2002. 99(5): p. 431.

4 Bengtsson,I-L et al Själ och hjärna. Läkartidningen 2002.99 (9) p 946-7

5. Ringskog S. Psykoterapiobligatoriet bör gälla alla specialiteter. Läkartidningen 2002:99:13: 1503-4

6. Jacobsson, L. and M. Åsberg, Specialistutbildningen i psykiatri måste förändras: Slopa psykoterapiobligatoriet! Läkartidningen, 2001. 99: p. 76-77.

7. Landén, M., Det särskilda psykoterapiobligatoriet är dött: Länge leve psykoterapin! Läkartidningen, 2002. 99(5): p. 427-8.

Bilaga 2

Förslag på utbildningsinnehåll uttryckt i mål för den grundläggande psykoterapiutbildnigen

Till skillnad från begreppen kunskaper och färdigheter (som har med utförande/genomförande att göra) uttrycker begreppet förhållningssätt (C) en attityd eller inställning till något som kan variera både i betydelse och i styrka (från starkt positiv till starkt negativ) och anses ha både kognitiva, affektiva och intentionella komponenter. Utåt sett kommer detta bl.a. till uttryck i kroppshållning, mimik, ordval, tonläge, tystnad och bemötande/genomförande vid t.ex. samtal. Av denna anledning har vi nedan, under punkten C, valt att presentera det vi uppfattar som viktiga förhållningssätt i det psykoterapeutiska bemötandet i kombinationer med olika färdigheter för att därigenom tydligöra den viktiga innebörden i detta begrepp.

A. KUNSKAPER

Goda kunskaper om:

1. Yrkesetik vad gäller psykoterapeutiska behandling

2. Biologisk, psykologisk och social utveckling över åldrarna

3. Olika typer av biologiska, psykologiska och sociala stressorer (akuta eller ackumulerade) i olika åldrar och effekter av dem på tankar, känslor och beteenden (coping) samt hur detta kan predisponera för psykopatologisk utveckling

4. Hur olika inlärningspsykologiska mekanismer och sociala modeller kan förklara psykologiska och sociala orsaker till problem, psykisk ohälsa samt psykiska sjukdomar

5. Samordna och integrera biologiska, psykologiska och sociala aspekter till en helhetsförståelse

6. Betydelsen av faktorer som avtal, tid, förlopp och olika aspekter på terapirummet

7. Olika aspekter av den psykoterapeutiska relationen t.ex. beroende och separation, överföring och motöverföring, olika intervjutekniker, tystnad och kommenterande

8. De psykoterapeutiska metoderna dynamisk, kognitiv, beteende- samt systemisk familjeterapi.

9. Utifrån identifierade psykosociala problem formulera mål för psykoterapi samt diskutera val av behandling utifrån indikationer och kontraindikationer

10. Korttids- och långtidsterapi

11. Psykoterapi under handledning (processkunskap)

12. Vetenskapliga och metodologiska aspekter på bedömningar och utvärderingar

B. FÄRDIGHETER:

Goda färdigheter i att:

1. Planera, genomföra samt sammanfatta resultat av psykologisk och social utredning som underlag för bedömning av om indikationer/kontraindikationer för psykoterapi föreligger

2. Under handledning genomföra en korttids- samt en långtidsterapi

3. Göra en sammanfattning av det terapeutiska förloppet med avseende på patientens problem och svårigheter, val- och anpassning av tekniker och strategier samt patientens förändring i terapeutiska termer

C. FÖRHÅLLNINGSSÄTT

Gott förhållningssätt med avseende på:

1. Växla mellan ett utforskande, objektivt faktasökande samt empatiskt bekräftande av lidande, svårigheter och problem såväl som starka och friska sidor

2. Använda patientens friska sidor genom ett öppet, resonerande samt problemorienterat förhållningssätt; skapande av delaktighet och medansvar

3. Växla mellan noggrannhet/precision med avseende på fakta, tid, plats, situation och ett mer övergripande perspektiv beträffande helhet och sammanhang för etiologiska och psykopatologiska faktorer

4. Följsamhet med avseende på både egna och patientens tankar, känslor och beteenden utifrån samtalsinnehållet

5. Uppmärksamhet och lyhördhet för outtalade aspekter under samtalet (signalerade genom t.ex. mimik, ändrad kroppshållning, tystnad, undvikande, känslor)

6. Verklighetsorienterande, samarbetsinriktat och utvecklande förhållningssätt med inriktning på både självständighet och självförtroende samt förståelse för hur andra tänker, känner och beter sig (theory of mind)